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A Dermatite Herpetiforme (DH)
com Dra. Trícia Costa Claro, médica dermatologista

A Dermatite Herpetiforme (DH) ou doença de Duhring-Brocq foi descrita em 1884, mas somente na década de 60 foi associada à enteropatia pelo glúten. É a manifestação cutânea da Doença Celíaca (DC). É uma doença autoimune, 80-90% casos tem positividade do HLA DQ2  e 10-20% do HLA DQ8.

A Dermatite Herpetiforme não tem cura, e os que sofrem da doença apresentam muitas dúvidas sobre o assunto, por isso conversamos com a dermatologista Dra.Trícia Costa Claro e esclarecemos muitas questões.

 

1-Dra Tricia, quais manifestações na pele podem representar sintomas de doença celíaca?

As manifestações clínicas da doença celíaca em adultos são muito variáveis e inespecíficas, não sendo necessariamente proporcionais ao grau de atrofia das vilosidades ou da extensão do envolvimento intestinal. Nas áreas lesadas do intestino delgado ocorre má absorção de nutrientes, o que determina sinais e sintomas. O paciente apresenta palidez cutânea, a pele tem uma textura fina e cabelos quebradiços. Queda de cabelos é frequente pela dificuldade em absorver as proteínas e vitaminas. Podemos observar baqueteamento digital, mucosas pálidas e uma glossite atrófica em casos mais avançados. As aftas orais e queilite angular são comuns.

Sempre que houver um diagnóstico genérico de dermatite deve-se procurar a sua causa. Presença de pápulas eritematosas e placas urticariformes, vesículas agrupadas com crescimento centrífugo, intensamente pruriginosas e sensação de queimação, principalmente em áreas extensoras de membros superiores e inferiores devem servir de alerta para buscar a confirmação de dermatite herpetiforme.

 

2-Quais são as manifestações clinicas?

É uma erupção papulovesicular crônica, polimorfa, intensamente pruriginosa, que usualmente está distribuída simetricamente nas superfícies extensoras (região anterior coxas, joelhos e pernas, região glútea e sacra, além dos cotovelos). Mas outras áreas como a região escapular, ombros e couro cabeludo também podem ser afetados. As lesões tendem a se agrupar tomando a aspecto herpetiforme, sem ter nenhuma correlação com a doença herpética viral que o nome sugere.

 

3-Como é feito o diagnostico de DH?

O diagnóstico deve ser suspeitado pela clínica e confirmado pela biópsia em lesão cutânea recente, clinicamente não vesiculosa. A histologia não diferencia DH de outras doenças bolhosas auto imune, como dermatite IgA linear, penfigóide bolhoso e epidermólise bolhosa adquirida. O diagnóstico diferencial é pela imunofluorescência direta, preferencialmente de pele perilesional (pele normal ou eritematosa adjacente). A confirmação é pela presença de depósito de IgA em padrão granular, fibrilar ou pontilhada nas papilas dérmicas e ao longo da zona da membrana basal.

Todo paciente que tem diagnóstico confirmado de DH deve ser encaminhado para endoscopia e biópsias duodenais, mesmo que sem sintomas gastrointestinais.

Exames laboratoriais devem ser solicitados para avaliação nutricional e pesquisa de autoanticorpos. É bastante frequente a associação de DH com doença autoimune da tiroide.

 

4- Uma pessoa com DH tem necessariamente sintomas intestinais?

Menos de 10% dos pacientes com DH tem sintomas gastrointestinais, sugestivos de doença celíaca cujo quadro clássico é diarreia, perda de peso e distensão abdominal.

 

5-Qual o tratamento?

A base do tratamento da DH reside na dieta isenta de glúten (com controle da contaminação cruzada) e na terapia medicamentosa com uso de dapsona ou sulfonamidas.

A dieta costuma trazer benefício gastrointestinal muito antes do que o benefício cutâneo; a melhora da DH pode levar até dois anos para ocorrer se apenas essa terapêutica for instituída. Entretanto a reintrodução do glúten pode levar à ocorrência de novos depósitos imunológicos e à piora clínica rápida.

A suspensão da dapsona na ausência da dieta implicará a recidiva das lesões.

Os pacientes com DC/DH devem ser orientados a ler atentamente os rótulos alimentares, devendo evitar ingredientes não conhecidos, visto que muitos desses ingredientes podem ter produtos derivados ou contaminados com glúten.

As espécies de cereais que são tóxicas para pacientes com DC e DH pertencem à família Triticeae e, dentre essas, encontramos o trigo, a cevada e o centeio. A aveia pertence à outra família, denominada Avenae. As proteínas tóxicas aos pacientes com DH são ricas em prolinas e glutaminas e são chamadas de prolaminas. A prolamina da aveia é chamada de avenina e apresenta menor conteúdo de prolina que o trigo, a cevada e o centeio. A aveia pode ser contaminada pelo trigo durante o processo de moagem ou através da técnica de rotação de culturas, utilizada na agricultura.

A dapsona é a droga de escolha no tratamento da DH, sendo a sulfapiridina uma alternativa terapêutica. Sua administração promove alívio rápido do prurido e a regressão do quadro cutâneo ocorre em uma semana, porém podem-se levar vários meses para conseguir a retirada total da medicação após a instituição e manutenção da dieta sem glúten. Promove melhora das lesões cutâneas, mas não tem efeito na doença intestinal.

 

6- Além da dieta livre de glúten, outros cuidados são necessários?

Nos casos de difícil controle da erupção cutânea na vigência da terapêutica medicamentosa, deve-se limitar a ingestão de iodo pelo seu efeito na exacerbação da doença. Produtos industrializados, frutos do mar e embutidos devem ser evitados.

Antiinflamatórios geralmente desencadeiam crises de DH.

A aplicação tópica ou intradérmica de glúten não é suficiente para desencadear lesões típicas de DH, demonstrando que o desenvolvimento da doença envolve exposição intestinal ao glúten. O glúten não é absorvido através da pele devido ao tamanho grande das moléculas da proteína. Porem cosméticos ou produtos de higiene e beleza com o glúten na formulação, são fontes de contaminação cruzada. O glúten está presente nas substâncias derivadas de cereais (trigo, aveia, cevada e centeio). Nos rótulos eles aparecem escritos em inglês ou em latim (wheat ou triticum vulgare, oat ou avena sativa, barley ou hordeum vulgare e rye ou secale cereale).

Uma pessoa diagnosticada com dermatite herpetiforme (DH) é celíaca, e embora envolva a pele principalmente, o risco está se o cosmético for ingerido acidentalmente (contaminação cruzada).

No paciente alérgico ao trigo, o contato direto causa a alergia na pele, se manifestando como eczema ou urticária

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Em inglês:

Wheat (trigo)

Oat (aveia)

Barley (cevada)

Rye (centeio)

 

Em latim:

Triticum Vulgare (trigo)

Avena Sativa (aveia)

Hordeum Vulgare (cevada)

Secale Cereale (centeio)

7- Além dos cosméticos, que cuidados tomar? Como identificar os perigos?

Sempre ler as bulas dos medicamentos, o trigo pode ser usando na composição de algumas capsulas ou comprimidos. A rotulação sobre a presença ou não do glúten nem sempre aparece na caixa do produto.

Alerta especial para os complexos vitamínicos, tão importantes no tratamento do paciente com deficiência nutricional pela doença de má absorção.

A vitamina E (acetato de tocoferol) é um potente antioxidante, muito utilizado pela indústria tanto em capsulas como em produtos de higiene e beleza. Pode conter glúten de acordo com a sua origem. A maioria da indústria usa de origem sintética (sem glúten), mas pode ser de origem vegetal (trigo) e estes devem ser evitados pelos pacientes de DH e DC.

(tricia ouvi falar estes dias que a Vitamina D, vem “disfaraçada” contem cruzada..em alguns produtos, se puder falar deste tipo de coisa, melhor, quanto mais explicar melhor)

 

8-Sabemos que as pessoas sofrem muito com a coceira das bolhas, algum conselho de como aliviar essa sensação? amenizar?

Manter dieta rigorosa sem glúten é essencial para o controle das lesões e dos sintomas causados por elas. Hidratantes com substâncias calmantes são recomendadas para auxiliar. O uso de corticoides tópicos tem pouca resposta clínica e a longo prazo trazem complicações como atrofia, teleangiectasias e estrias.

É interessante investigar a associação com outras doenças como alergias ou intolerâncias alimentares, assim como a dermatite de contato (alergia por substâncias químicas às vezes presentes nos produtos para aliviar o prurido da DH ou produtos de higiene e beleza). Exames específicos devem ser realizados para confirmação destes outros diagnósticos.

 

Entrevista: Eve Ferretti

Revisão: Marilza Conceição

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